نام بیمار:                                  سن:                                  شغل:                              نام پزشک:                                          ارسالی از:

فلز مورد درخواست:                                                                                                            مدت زمان مصرف:

مسمومیت و علائم بالینی:         ضعف عمومی □        خستگی مداوم □        تحریک پذیری□        ناآرامی □        کم خونی □      

 اضطراب و توهم □              لرزش و توهم□        قولنج دردشکم و عضلانی □        گرفتگی و انقباض عضلانی □     

   درد مفصلی و استخوانی □   

شرایط زندگی و امکان آلودگی :       خانه قدیمی با نقاشی کهنه □    کنار بزرگراه و محل پرترافیک □    تماس با افراد آلوده به سرب □   

نوع و شرایط تغذیه:      آب چاه □    کنسروجات □    تغذیه در ظروف  سرامیکی □    خاک خوری و لیسیدن در و □     ( ذکر شود ) ....

آدرس و تلفن: