تاریخ شروع آخرین قاعدگی:           ........../........../ ..............                                                                           گروه خونی:

تاریخ انجام سونوگرافی:                          ......../........./ 1398                                                                             NT:               CRL:

سن بارداری زمان انجام سونوگرافی:    ........روز...........هفته                                                                             سن بارداری در حال حاضر:......روز.........هفته

تعداد بارداری:                                    تعداد زایمان موفق:                                                 تعداد سقط:                 تاریخ زایمان:

آیا بارداری شما دو قلوست؟                                         بلی □                     خیر  □

آیا سیگار مصرف می کنید ؟                                         بلی □                      خیر □

آیا میتلا به دیابت هستید؟                                           بلی □                   خیر  □

آیا ازدواج شما فامیلی است؟                                        بلی □                    خیر  □

آیا بارداری شما طبیعی است؟                                       بلی □                        خیر □

آیا به روش لقاح مصنوعی باردار شده اید؟                    بلی □                    خیر  □

در صورت مثبت بودن سوال فوق آیا از تخمک شخص دیگری برای این منظور استفاده شده است؟                بلی □              خیر  □

درز صورت مثبت بودن سوال فوق تاریخ تولد شخص  اهدا کننده تخمک را قید فرمائید:     ......../....../........13

در چه تاریخی لقاح انجام گرفته است: ......../....../........13

آیا سابقه مصرف داروی خاصی را دارید؟                                                       نام دارو:

آیا سابقه جنین یا فرزند مبتلا به سندرم داون (مونگولیسم) دارید؟       بلی □             خیر  □

آیا فرد مبتلا به سندرم داون –  هموفیلی- تالاسمی مینور در بستگان درجه 1 دارید؟                        بلی □              خیر  □

سابقه بیماری های زمینه ای     فشارخون□       ناراحتی قلبی□        دیابت □    :