نام و نام خانوادگی:

نام پدر:

نام پزشک معالج:

تاریخ تولد:

تاریخ دریافت نمونه خون:

وزن نوزاد هنگام تولد:

نسبت خانوادگی والدین:

سن نوزاد هنگام تولد:

سن بیمار هنگام دریافت نمونه خون:

آیا بیمار از داروی خاصی استفاده می کند؟

آیا بیمار سابقه دریافت خون دارد؟

آیا سابقه مرگ زودرس یا کودک عقب مانده در خانواده وجود دارد؟

آیا بیمار علایم خاصی دارد؟

علت مراجعه به پزشک چه بوده است؟

شهر محل تولد:

شماره موبایل:

آدرس منزل:

شماره ثابت به همراه کد شهرستان:

والدین گرامی: در صورت نیاز آزمایش با نمونه جدید تکرار خواهد شد.                                                   امضاء:

شماره ردیف:

شماره پذیرش:

مبدا نمونه:

تاریخ دریافت نمونه:

تاریخ ارسال نمونه:

تاریخ دریافت نتیجه:

نتیجه آزمایش: