تاریخ : ......./......./.......

شماره پذیرش:

ارسالی از:

نام بیمار:

سن بیمار:

نوع نمونه:

تاریخ و ساعت خونگیری در آزمایشگاه ارسالی:

(برای ترانسلوکاسیون ها الزامی می باشد)

..... / ..... / .....                                   ساعت ...... / ......

تاریخ و ساعت ارسال نمونه در آزمایشگاه حکیم:

                                           ساعت : .... : .....                     ..... / ..... / .....

علت  درخواست آزمایش:

سابقه احتمالی ابتلا (به چه نحو و چه تاریخ ):    ..... / ..... / .....

اعتیاد □              دریافت خون □                  رابطه جنسی یا هر گونه  پر خطر □              Niedle stick □                                          

سایر (ذکر شود):

آزمایش های مورد درخواست:

□HBV                                                                                            □  BK

□HBV - Q                                                                                      □BK-Q 

□HCV                                                                                             □CMV 

□HCV-Q                                                                                        □CMV-Q  

□HCV Genotype                                                                            □TB  

□HSV                                                                                           □ HPV Typing 

□Brucella                                                                                       □HIV  

                                                                                                       □HIV-Q  

سابقه درمان و نتایج آزمایش های قبلی ( تاریخ، مدت و نوع داروی مصرفی ذکر شود ):

HCV Ab:

HCV Riba:

                                                                                                  HCV PCR:

                                                                                                  HCV Genotype:

                                                                                                   HIV Ab:

                                                                                                      HIV PCR

                                                                                   HIV Western blot

Others:

HBsAg:

HBSAb:

HBeAg:

HBeAb:

HBC Total:

HBC IgM:

HBV PCR:

LFT:

نوع نمونه مورد نیاز : خون تام روی EDTA

حجم نمونه مورد نیاز 5 تا 7 میلی لیتر می باشد

شرایط نگهداری : ترانسلوکاسیون ها کمتر از 1 روز در دمای یخچال ( 2- 8 درجه ) و موتاسیون ژن های انعقادی و دارویی 3 روز در دمای نقل و انتقال : در دمای محیط یا یخچال صورت گیرد.