| File | Description | File size |
|---|---|---|
 پرسشنامه دارو | فایل ورد | 495 kB |
 |
آزمایشگاه تشخیص طبی حکیم (پرسشنامه دارو) |
 |
|
|
نام بیمار: سن: وزن: شغل: نام پزشک : |
|||||
|
تاریخ و ساعت نمونه گیری : تاریخ و نتیجه آزمایش قبلی : |
|||||
|
داروی مورد آزمایش |
راه مصرف IM , IV , PO |
مدت زمان مصرف |
دفعات مصرف روزانه |
میزان مصرف Mg/24 hrs |
آخرین زمان مصرف (تاریخ و ساعت ) |
|
Phenibar |
|||||
|
Phenytoin |
|||||
|
Carbamaz |
|||||
|
Valporic Na |
|||||
|
Primidone |
|||||
|
Ethosuxi |
|||||
|
Lamotrigin |
|||||
|
Gabapantin |
|||||
|
Keppra |
|||||
|
Lithium |
|||||
|
هدف از آزمایش تنظیم دوز دارو □ تغییر نوع دارو □ وجود عوارض مسمومیت □ |
|||||
|
سابقه بیماری: کبدی □ کلیوی□ قلبی □ |
|||||
|
داروهای دیگری که مصرف می شود: |
|||||