نام بیمار:

نام پدر:

شماره پذیرش:

نسبت خانوادگی والدین:

جنسیت:

سن:

سن شروع علایم بیماری :

تاریخ مراجعه به آزمایشگاه:

شماره ثابت:

شماره همراه:

آدرس منزل :

تاخیر حرکتی:

مشکل تنفسی:

استفراغ:

امتناع از غذا خوردن:

سکسکه:

مشکلات ماهیچه ای:

عدم وزنگیری مناسب:

حرکات غیر طبیعی:

بوی غیر طبیعی:

عدم رشد و نمو:

فلج:

مشکلات بینایی یا شنوایی:

عقب ماندگی ذهنی:

مشکل تکلم:

تشنج:

تورم اعضای داخلی (کبد – طحال و ...)

کما:

سابقه مرگ زودرس در خانواده:

آزمایش­هایی که بیمار تا کنون انجام داده است:

داروهای مورد استفاده:

نوع رژیم غذایی و دارویی:

توضیحات: