تاریخ: ......./......./.......

شماره پذیرش:

ارسالی از:

نام بیمار:

سن بیمار:

نوع نمونه:

تاریخ و ساعت خونگیری در آزمایشگاه ارسالی:

(برای ترانسلوکاسیون ها الزامی می باشد)

        ..... / ..... / .....                                   ساعت ...... / ......

تاریخ و ساعت ارسال نمونه در آزمایشگاه حکیم:

                                           ساعت : .... : .....                     ..... / ..... / .....

علت  درخواست آزمایش:

سابقه احتمالی ابتلا (به چه نحو و چه تاریخ ):    ..... / ..... / .....

ترومبوز عروقی □    بیماری های قلب و عروق □    سقط جنین □     مقاومت دارویی به فنی توئین ، تالبوتامید ، لوزارتان ، وارفارین یا دیازپام □                                          

سایر (ذکر شود)

آزمایش های مورد درخواست:

Chromosome translocation                                                              Gene mutation

□BCR/ABL (P210) t(9-22) , CML                                                   □  Factor V leiden mutation 

□BCR/ABL (P190) t(9-22) , ALL                                                    □Factor ll GA20210 mutation 

□PML/RAR t(15-17) , AML-3                                                         □MTHFR A 1298C mutation 

□AML 1 /ETO t(8-21) , AML – 2                                                    □MTHFR C677C mutation  

□CBFB/MYH11 inv (16) , AML – 4 EO                                          □PAI mutation  

□JAK2 PCR                                                                                   □ Cytochrome P450 mutation (Drug resistance) 

□TPMT                                                                                          □Factor VII  

                                                                                                       □Factor XIII  

                                                                                  □β-Fib  

سابقه درمان و نتایج آزمایش های قبلی ( تاریخ، مدت و نوع داروی مصرفی ذکر شود ):

مصرف هپارین ( تاریخ و مدت زمان مصرف ذکر شود):                     ..... / ..... / ......

نوع نمونه مورد نیاز: خون تام روی EDTA

حجم نمونه مورد نیاز 5 تا 7 میلی لیتر می­باشد.

شرایط نگهداری: ترانسلوکاسیون ها کمتر از 1 روز در دمای یخچال ( 2- 8 درجه ) و موتاسیون ژن های انعقادی و دارویی 3 روز در دمای نقل و انتقال: در دمای محیط یا یخچال صورت گیرد.